Karaciğer nakli sonrası safra yolu komplikasyonları

Giriş

Safra yolu komplikasyonları, karaciğer naklinde “Achilles’ heel” olarak adlandırılır. Bunun sebebi, bu komplikasyonlar, greftin dolayısıyla hastanın yaşam süresini etkiler, uzun dönemde tekrarlayan girişimler gerektirebilir ve her zaman potansiyel bir tehlike oluşturur.

Safra yolu komplikasyonları, ortotopik karaciğer naklinin ilk başladığı dönemden beri en sık görülen komplikasyonlardan biridir (1). Karaciğer nakli sonrası damarsal ve safra yoluna bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Damarsal komplikasyonlar, erken dönemde ölümcül komplikasyonlar olup safra yolu komplikasyonlar en sık görülen, morbidite ve mortaliteye sebep olabilen komplikasyonlardır. Pittsburgh üniversitesi karaciğer nakil programının açıklamalarına göre safra yolu komplikasyonları %80 olasılıkla nakilden sonraki altı ay içinde ortaya çıkar. Komplikasyonlar genelde ilk bir ay içinde gelişir. Safra kaçakları ve safra yolu darlıkları en sık görülen komplikasyonlardır. Safra yolu kaçakları genelde ilk ay içinde oluşur. Darlıklar geç dönemde hatta yıllar sonra bile gelişebilir (2).

Karaciğer naklinde organ kaynağı, canlı veya hayatını kaybeden donörlerdir. Karaciğer, teknik olarak beyin ölümü sonrası veya kalp durması sonrası alınabilir. Kalp durması sonrası yapılan nakillerde iskemik komplikasyonlar daha fazla görülmektedir ve genelde kuzey amerika ülkelerinde uygulanan bir yöntemdir (3). Beyin ölümü sonrası perfüzyonun devam ettiği organ çıkarma yönteminde komplikasyonlar daha az gelişmektedir. Ülkemizde kadaverik nakillerde bu yöntem uygulanır. Canlı vericiden yapılan nakillerde vericinin safra yolunun korunması ve bu bölgenin karmaşık anatomisi nedeniyle karaciğer nakli sonrası safra yolu komplikasyonları daha fazla gelişir. Aynı zamanda yeni gelişen teknikler; ikiye ayrılmış, küçültülmüş veya tek segment karaciğer nakillerinde komplikasyonlar daha yüksek olmakla beraber deneyim ile bu oran azalmaktadır. Karaciğer naklinde safra yolu anastomozu cerrahi teknikleri gelişmesi, immünsüpresyon tedavilerinin düzelmesi, organ koruma solüsyonlarının gelişmesi, organ yıkama makinelerinin kullanılması,  postoperatif bakımdaki ilerlemelere safra yolu komplikasyonları azalmakla beraber yine de  morbidite ve mortaliteyi etkileyen en önemli komplikasyonlardan biri olarak kalmaya devam etmektedir (4-7). Safra yolu tıkanıklıkları perkütan, endoskopik, tekrarlayan cerrahi tedavilere ihtiyaç duyup tekrarlayan nakillere neden olabilir. Safra yolu komplikasyonları pek çok klinik şekilde karşımıza çıkabilir (tablo 1). Başlangıç zamanına göre erken veya geç komplikasyonlar olarak değerlendirilebilir.  Ilk 3 ayda olan komplikasyonlar erken komplikasyon olarak tanımlanır. Komplikasyonların tedavisi, günümüzde başlangıçta cerrahi olmayan yöntemlerle yapılmaya çalışılır ama tekrarlayan girişimler, cerrahi reziyonlar ve tekrarlayan karaciğer nakli gerekebilir.

Tablo 1. Karaciğer nakli sonrası gelişen safra yolu komplikasyonları

Epidemiyoloji:

Safra yolu komplikasyonları, ilk karaciğer nakilleri sonrası %50 oranlarında açıklanırken günümüzde bu oran %5-25 ’lere kadar düşmüştür (8-10). En sık görülen safra yolu komplikasyonları safra yolu darlıkları ve safra kaçaklarıdır. Güncel çalışmalarda safra yolu darlığı insidansı kadaverik karaciğer nakilleri (KKN) sonrası %12,13, canlı vericiden karaciğer nakilleri (CVKN) sonrası alıcıda %19, safra kaçağı insidansı KKN sonrası %7.8-8.2, CVKN alıcısında %9.5 oranında görülmektedir (11). Safra kaçağının ameliyattan sonra birinci gün ile 6 ay arasında gelişebileceği rapor edilmiştir (11)  Safra yolu komplikasyonları, %66 oranında ortotopik karaciğer nakli (OKN) sonrası ilk 3 ayda gelişir (12). Safra yolu darlıklarının 7 gün- 11 yıl  içinde gelişebildiği görülmüştür (11). Darlıklar, anastomotik veya anastomoz dışı olabilir ve %80 oranında anastomotik darlıklar görülür (10, 13- 16). Anastomoz dışı darlıklar daha az görülür ama bu hastaların prognozu daha kötüdür (17- 19). Anastomoz darlığı OKN sonrası ilk bir yıl içinde %6.6, beş yıl içinde %10.6, on yıl içinde %12.3 oranlarında gelişir (11,16). T tüp ilişkili safra kaçağı %5-10 oranında görülür (13,15). Safra yolu çamuru ve taş %5 sıklıkla tespit edilir (9,10). Safra yolu komplikasyonları, küçültülmüş karaciğer nakillerinde rezeksiyon yüzeyi safra kaçakları %50 oranında görülürken günümüzde bu oran %24 lerde görülmektedir (20). Cerrahi teknikler geliştikçe, deneyim arttıkça oluşan komplikasyonlar azalmaktadır. İnfant ve çocuklarda yapılan vücut dışında ikiye ayrılan karaciğer naklinde safra yolu komplikasyonları %27 seviyelerinden %0-15 seviyelerine kadar azalmıştır. Çocuk alıcı hastalarda safra yolu komplikasyonu oranları %8.7-15 civarındadır.. Çocuklarda %30 oranında safra yolu komplikasyonu rapor eden serilerde mevcuttur (21-28). Çocuklarda safra kolu komplikasyonlarının fazla olma sebepleri, karışık rekonstrüksiyonlar, diseksiyon planındaki zorluklar  ve bazen birden fazla safra yoluna anastomoz yapılmak zorunda kalınmasıdır . Canlıdan yapılan karaciğer naklindeki alıcı komplikasyonları oranları da benzerdir (29-33). Yeni gelişen cerrahi teknikler ve deneyim ile azalan oranlar mevcut olmasına rağmen safra yolu komplikasyonu oranlarında yeterli azalma oluşmamaktadır. CVKN sonrası, kuzey amerika çalışmasında safra yolu komplikasyonları gelişme oranı %22 olarak açıklanmıştır (34).  Cerrahi deneyimle komplikasyonun azaldığı  belirten merkezlerde CVKN’da darlık %19, kaçak %9 oranlarında bildirilmiştir (11). Kalbi durmuş dönörden karaciğer naklini yoğun yapıldığı merkezlerde, organ ihtiyacının artması nedeniyle canlı vericiden karaciğer nakli oranı da artmaktadır. Humar A.’nın yayınladığı Pittsburgh üniversitesi organ nakli merkezinin erişkin serisinde, CVKN ve ÖVKN yöntemlerini karşılaştırdığı çalışmada; safra kaçağı CVKN’de %11.8 ÖVKN % 7.1, safra yolu darlığı CVKN’de % 4.9 ÖVKN’de % 12.8 oranlarında saptanmıştır (35). Güncel çalışmalar göstermektedir ki; canlı vericiden ve ölü vericiden kalp durması veya beyin ölümü sonrası yapılan nakillerde safra yolu komplikasyonları oranları birbirine benzerdir. Literatürde farklı oranlar açıklayan karşılaştırmalı çalışmalarda mevcuttur. Bir çalışmada, beyin ölümü ve kardiyak ölüm sonrası karaciğer vericisi olan hastalardan yapılan nakil sonrası safra yolu komplikasyonlarının değerlendirildiği güncel bir çalışmada beyin ölümü sonrası karaciğer naklinde, %10,6, kardiyak ölüm sonrası karaciğer naklinde %30.6 oranında komplikasyon geliştiği bildirilmiştir. (36)  İkiye ayırma yöntemi ile yapılan karaciğer nakilleri, organ havuzunun yetersiz olması nedeniyle yapılan bir yöntemdir.  Çok merkezli bir çalışmada, çocuk hastalara bu yöntemle yapılan karaciğer nakilleri sonrası safra yolu komplikasyonları %13.6 oranında görülmüştür (37).

Karaciğer naklinde safra yolu rekonstrüksiyonlarında en sık iki yöntem kullanılır. Bunlar koledokokoledokostomi (KK) ve Roux en Y lup ile yapılan koledokojejunostomi (KJ) yöntemleridir. En uygun yöntemin hangisi olduğu konusunda fikir birliği mevcut değildir. (38,39). Hangi yöntemin uygulanacağı sadece cerrahin tercihine göre değil altta yatan hastalık ve hastanın çocuk olmasına göre de belirlenmektedir. KK genelde uygun hastalarda ilk seçenektir. Çünkü; cerrahi teknik daha kolay olup alıcı safra yolu kanlanması genelde daha iyi olduğu için iskemik komplikasyonlar daha az görülür ve oddi sfinkteri koruyuculuğu mevcut olduğu için kolanjit insidansı daha düşüktür. KK anastomozu uç-uca, yan yana, T tüple veya T tüpsüz yapılabilir. T tüp kullanıldığında safra yolu darlığı %10, kullanılmadığında %13 oranında görülmektedir. Safra yolu kaçağı oranı T tüp kullanıldığında %5, kullanılmadığında % 6 oranında görülmektedir. T tüp, uç uca anastomozların %18’inde  kullanıldığı görülmüştür (11). KK anastomozlarında T tüp kullanılmasın safra yolu komplikasyonları üzerine literatürde farklı sonuçlar mevcuttur. Güncel bir çalışmada, Clavien-Dindo sınıflamasında  III-A risk grubunun altındaki hastalarda, safra yolu çapı 7 mm’den küçük veya alıcı veya verici safra yolu çap farkı 2 kat olan hastalarda kauçuk T tüp kullanılmasının safra yolu komplikasyonlarını  %23’den %13’e azalttığını göstermişlerdir (14). Aynı zamanda ortotopik kadeverik karaciğer nakillerinde riskli anastomozlarda ve 7 mm’den küçük çaplı safra yollarında T tüp kullanımı komplikasyonları azalttığını gösteren çalışma da mevcuttur. (15). T tüp kullanılmasına bağlı %5-13 oranında safra kaçağı, %4-6 kolanjit gelişebilir (14,15). Hepatikojejunostomi (HJ), infant ve çocuklarda standart safra yolu anastomoz tekniği olarak kabul edilse de uygun hastalarda KK önerilmektedir. Çocuklarda yapılan CVKN sonrası safra yolu komplikasyonu gelişmesinde, HJ ve KK anastomozlarını karşılaştıran bir çalışmada, her iki yöntemin de birbirine üstünlüğü olmadığını gösterilmiştir. Bu çalışmada KK veya HJ yapılan hastalarda anastomozdan geçen stent kullanılmıştır. HJ yapılan hastalarda % 25 oranında tedaviye cevap veren kolanjit gelişirken, KK grubunda kolanjit gelişmemiştir. Safra yolu darlığı KK sonrası sadece 1 (%10) hastada gelişmiş olup sonuç olarak çocuk hastalarda, uygun olgularda KK önerilmiştir (40). Safra yolu komplikasyonlarını, KK ile HJ sonrası karşılaştıran başka çalışmalarda safra yolu darlığı KK sonrası %26.6,  safra kaçağı %4.7 HJ sonrası safra yolu darlığı %8.3, safra kaçağı %12.4 oranlarda görülmüştür.(41). Genel olarak KK sonrası safra yolu darlığı komplikasyonu daha fazla ama safra kaçağı oranı daha az görülmektedir (42). Safra yolu darlıklarının yapılan cerrahi teknikle ilgisi olmadığını gösteren yayınlarda mevcuttur (43-45). Çocuklarda yapılan bir çalışmada aralıklı sütürlerle yapılan KK ve HJ sonrası safra yolu darlıklarının daha az olduğu gösterilmiştir (46).  KK sonrası darlık gelişen hastalar endoskopik yöntemlerle daha kolay tedavi edilebilmektedir.

Patofizyoloji:

Safra yolu komplikasyonlarının gelişmesi ve risk faktörleri pek çok nedenle açıklanabilir.  Bu faktörler arasında iskemik, immünolojik sebepler, uygulanan cerrahi teknikler, geçirilmiş safra kaçağı öyküsü, organ koruma solüsyonlarının kullanımı, enfeksiyonlar, verici ile ilişkili durumlar ve T tüp kullanımı sayılabilir.  

Vericinin yaşı ve organ çıkarımında kullanılan yöntemlerin safra yolu komplikasyonlarını arttıran sebepler olarak düşünülmektedir. Kardiyak ölüm sonrası organ nakillerinde safra yolu komplikasyonun daha fazla olduğu bilinmekte olup farklı görüşlerde mevcuttur. Kardiyak atımlar durduktan sonra hızlıca yapılan organ çıkarımlarında komplikasyonlar daha oranı daha yüksektir. Bu yöntem uygulandığında, iskemik olaylar ve yetersiz organ yıkaması ile ilgili problemler ortaya çıkmaktadır. Beyin ölümü sonrası gelişen organ çıkarımlarında cerrahi işlem sırasında kan dolaşımı devam ettiği için iskemik komplikasyonlar daha az olmaktadır. Canlı vericiden yapılan nakillerde sağ, sol lop veya segmentlerin safra yoluna anastomoz yapılmaktadır. Anastomoz yapılan safra yolları tek, çift, nadiren daha fazla olabilir ve morbidite gelişmemesine neden olabilir. Bu bölgenin kan dolaşımının az olması, gereğinden fazla yapılan diseksiyon, fazla koter kullanımı ve uzun bırakılan safra yolu komplikasyonları arttırır. Kadaverik nakillerde genelde vericinin ana safra yolu kullanılır ve kanlanması daha iyidir. Canlı vericilerde iskemi-reperfüzyon süresi daha kısadır, kadaverik vericilerde bu süre daha uzun olabilir, organın uzun mesafelerde transportu gerekebilir. Sonuç olarak, uzamış iskemi-reperfüzyon süresi safra yolu komplikasyonlarının gelişmesine neden olabilir. Gelişen yeni cerrahi yöntemler hazırlanan ikiye bölme, tek- iki segment nakillerde cerrahi tekniğin zorluğu ve rezeksiyon yüzeyinin görece geniş olması nedeniyle safra yolu komplikasyonlarını artmaktadır. Günümüzde artmış deneyim ve teknik özellikler ile organ naklinin erken dönemlerinde yüksek olan safra yolu komplikasyonlarının, kardiyak ölüm sonrası, beyin ölümü sonrası ve CVKN’de birbirine yakın seviyelere ulaşmıştır. Güncel bir çalışmada, kardiyak atım durduktan sonra veya beyin ölümü sonrası yapılan nakillerde, soğuk iskemi süresi uzamadıkça,  greft sağ kalımı ve iskemik kolanjit oranlarında artış olmadığı bildirilmiştir (47).

Safra yolu anastomozu için kullanılan teknikler safra yolu komplikasyonu gelişme riskini etkilemektedir. KK genelde tercih edilen yöntemdir. Çünkü, KK sonrası oddi sfinkteri korunmuş olduğu için kolanjit riski daha düşüktür. Çocuklarda, safra yolu çap farkı mevcut olanlarda, primer sklerozan kolanjit hastalarında KK imkanı olmayıp, HJ yapılması gerekmektedir. HJ sonrası enfeksiyonlara bağlı komplikasyonlar daha fazla gelişmektedir. KK anastomozlarında kan dolaşımı HJ anastamozlarına göre daha iyidir. Bu durum HJ sonrası komplikasyonların artmasına neden olur. Aynı zamanda safra yolu anastomozunun gergin yapılmasıda komplikasyonları arttırır.

Organ koruma solüsyonları safra yolları için koruyucudur. Histidin, triptofan, ketoglutarat (HTK) ve University of Wisconsin (UW) solüsyonları en yaygın kullanılanlarıdır. Bu solüsyonlar nakil yapılacak karaciğeri uzamış iskemiden ve enfeksiyonlardan korurlar (2,48,49). Yapılan çalışmalar, solüsyonların birbirine üstünlüğünün olmadığını her ikisininde safra yolu komplikasyonlarının gelişmesinde koruyucu olduğu yönündedir (50,51). Safra yolu kaçaklarının, gelişen safra yolu darlıkları üzerinde anlamlı olduğu diğer nedenlerin etkisiz olduğu yönünde çalışmalar mevcuttur (48). Safra yollarını koruyucu yeni organ koruyucu solüsyon üretme çalışmaları devam etmektedir. Sıçanlarda yapılan kardiyak ölüm sonrası nakillerde, perflorokarbon içeren UW solüsyonun kullanılmasının safra yolu hasarı üzerinde koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir (52). Hidrojen (H2) içeren UW solüsyonunda iskemik safra yolu üzerine koruyucu etkisi olduğu güncel bir çalışmada belirtilmiştir (53).

Karaciğer nakli sonrası oluşan hepatik arter darlığı veya tıkanıklığı eğer acil olarak giderilmezse safra yolu komplikasyonunu arttırmaktadır. Bu etkisini iskemi oluşturarak yapmaktadır. Anastomotik ve anastomoz dışı darlıklara neden olmaktadır. Aynı zamanda hepatik arter volümünü azaltan klinik durumlarda; splenik arter steal sendromu, çölyak trunkus darlıklarında komplikasyonlar artmaktadır. Ateroskleroz ve arkuat ligamana bağlı çölyak arterde darlık gelişebilir, hepatik kan akımını azaltır ve iskemiye neden olabilir. Splenik steal sendromunda, dalağa giden kan akımı artmış olduğu için karaciğere giden kan akımı düşüktür. Bu durum,   girişimsel radyoloji ile splenik arter kan akımı azaltılarak tedavi edilebilir. Organ alımı ameliyatında, hillüsta yapılan aşırı diseksiyon, koterin fazla kullanımı safra yoluna zarar verebilir. Komplikasyonlara neden olabilir. (54).  Artmış soğuk iskemi süresi, ileri donör yaşı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde safra yolu komplikasyonlarını arttırır (55). Aynı zamanda, alıcı hastanın Child-Turcotte-Pugh skorunun yüksek olmasıda safra yolu komplikasyonlarını arttırır (56).

Organ nakli sonrası oluşan immünolojik mekanizmalar safra yolları epiteli ve vasküler endoteline zarar verip komplikasyonların artmasına sebep olabilir.  Hümoral ve hücresel immün mekanizmaların her ikiside safra yolu epitelinde hücre ölümüne ve safra yollarında darlık gelişmesine yol açabilir. Damar endotelin zarar görmesi sonucunda iskemik kolanjit gelişir (57,58).   CMV enfeksiyonları, primer sklerozan kolanjit hastalarında nakil sonrası, ABO uyumsuz nakillerde safra yolu komplikasyonları arttığı gösterilmiştir  (59-62).  

Klinik:

Oluşan safra yolu komplikasyonlarına göre klinik bulgu gelişir. Bulgular tipik sağ üst kadran ağrısı, kilo kaybı, şişkinlik, sağ omuza vuran ağrı şeklinde olabilir. Bu hastalarda, nakil ameliyatına bağlı hepatik sinirlerde denervasyon geliştiği için bulgular tipik değildir. Özellikle ağrı semptomu net olmayabilir. Fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet, abdominal distansiyon, ileus bulguları olabilir. Ateş varlığı safra yolu kaçaklarını ve kolanjit düşündürmelidir.  Safra kaçağının düzeyine göre klinik tablo oluşur. Asemptomatik olup açıklanamayan bilirübin yüksekliği, siklosiporin kan düzeyinde dalgalanmalar ile karşımıza çıkabilir. Aynı zamanda, safra kaçağına bağlı biliyer asit, batın içi sıvı koleksiyonları, apseler, plevral efüzyon, sistemik inflamatuar cevap sendromu ve sepsis gelişebilir. Safra yolu darlıklarında sarılık, akolik gaita çıkışı ve kolanjit bulguları olabilir.

Tanı:

Biyokimyasal değerlendirme:

Biyokimyasal olarak safra yolu komplikasyonlarına ait özel bir belirteç yoktur. Karaciğer enzimlerinde yükselme ilk bulgu olabilir. Postoperatif erken dönemde olan karaciğer enzimlerindeki yükselmeler iskemi ve organ reddini de gösterebilir. Gama glutamil transferaz yüksekliği safra yoru hasarlanmaları açısından anlamlıdır. Nakil cerrahisinden sonra 1-3 ay içinde olan bilirubin yükselmeleri safra yolu darlıkları için anlamlıdır.

Görüntüleme yöntemleri:

Ultrasound (USG):

USG, invazif olmayan bir yöntem olduğu için genelde ilk tercih edilen tanı  yöntemidir. Erkan dönemde yapıldığında USG, safra kaçağı, batın içi koleksiyonlar ve bilioma hakkında bilgi verir. Safra yollarında olan genişlemeleri gösterir. Safra yolu komplikasyonlarını değerlendirmede duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür ama negatif kestirim değeri %95 dir (63). USG, Doppler özelliği ile hepatik damarlardaki tıkanıklıkları göstermek, karaciğer kan akımını değerlendirmek için kullanılır.

Bilgisayarlı tomografi:

Greftin damarlarını, karın içi sıvıyı, apseyi ve biliomayı değerlendirmede anlamlıdır. Nakil cerrahisi sonrası yoğun bakımda yatan hastalarda hızlı değerlendirme için uygundur. Canlı vericinin damarsal değerlendirmesi için faydalıdır helikal BT ile safra yolları değerlendirilebilir (64,65).

Manyetik rezonans kolanjiografi:

Ortotopik karaciğer nakilleri sonrası safra yolu komplikasyonlarını değerlendirmede etkin invazif olmayan görüntüleme yöntemidir. MRCP özellikle safra yolu genişlemelerini değerlendirmekte etkindir. Nakil sonrası hastaların takibinde faydalıdır, komplikasyonları  değerlendirmemize yardımcı olur. Geniş bir seride, MRCP, safra yolu darlıkları, bilioma, safra kaçağı, koledok taşları ve ampülla darlıklarını değerlendirmede %90’nın üzerinde başarılı olduğu belirtilmiştir (66).Valls ve arkadaşlarının serisinde biliyer komplikasyonları değerlendirmede MRCP’nin duyarlılığı %95.3, pozitif kestirim değeri % 97.6 olarak belirtilmiştir (67).

Kolanjiografi:

Kolangiografi, safra yolu komplikasyonlarını değerlendirmede en etkin yöntemdir. Hastada safra yollarında bir kateter veya kateterizasyon imkanı varsa yapılabilir. T tüp, sistikostomi kateteri, perkütan transhepatik kateter, veya ERCP ile kolanjiografi çekilebilir (68,69).

Karaciğer Biyopsisi:

Karaciğer biyopsisi, genelde iskemi ve rejeksiyonu ayırt etmek için yapılır. Karaciğer enzimlerini yükselten diğer sebeplerin de bulunmasına yardımcı olur. Biyopsi, karaciğer dışı safra yolu tıkanıklığı nedeniyle gelişen kolanjit ile doku reddine bağlı oluşan portal inflamasyonu ayırmada yeterli olmayabilir (70,71).

Karaciğer nakli sonrası oluşan komplikasyonlar:

Safra yolu kaçakları:

Ortotopik karaciğer nakilleri sonrası safra kaçakları %1-25 sıklıkla görülür (2,38). Safra yolu kaçakları genelde anastomoz bölgesinden olur. İskemi gelişen safra yollarından, biyopsi yapılan bölgeden, T tüp veya sistikostomi tüpü etrafından da kaçaklar olabilir. Safra yolları anatomisinde pek çok farklılık olması anastomozun teknik imkanlarını güçleştirip komplikasyon oranını artırabilir. Küçük kaçaklar genelde asemptomatiktir ve kendiliğinden iyileşir, büyük kaçaklar biloma, lokülasyonlar, safra peritoniti,sepsis yapabilir. Biliomalar, safra yolu basısına neden olabilir (72). Safra kaçakları gelişme zamanlarına göre erken veya geç olarak ikiye ayrılır. Erken safra kaçakları, nakil sonrası ilk üç ay içinde olan safra kaçaklarıdır.

Erken safra yolu kaçakları:

Erken safra you kaçakları genelde lokal iskemi nedeniyle ve anastomozdaki teknik problemlerden gelişir. Safra kaçakları, vericideki veya alıcıdaki görülemeyen küçük safra yollarından, kapatıldığı düşünülen safra yollarından, küçültülmüş greft yüzeyinden, split greftlerden, canlı verici karaciğerinin rezeksiyon yüzeyinden, T tüp çıkış bölgesinden olabilir. İskemik, nekrotik safra yolu kaçakları genelde verici tarafında olur. Anastomotik veya T tüp kaynaklı olmayan kaçaklar genelde damarsal komplikasyonlar sonrası gelişir. Bu durumda hepatik arter kaynaklı tromboz veya tıkanıklık sebeplerinin ayırt edilmesi gerekir (73). Rezeksiyon yüzeyinden olan kaçaklar genelde verici ameliyatı esnasında gözden kaçak aberran safra yolları ve sütürasyonlardaki  kaçaklardan olur. Safra kaçakları ciddi komplikasyonlara yol açabilir, özellikle anastomotik kaçaklar daha çok komplike olabilir. T tüp veya transanastomotik tüp bulunan hastalarda kolanjiografi ile kaçağın yeri net olarak görülebilir.  Öncelikle bu hastalar konservatif tedavi edilmeye çalışılır. 1-2 haftada bir yapılan kolanjiogramlar ile takip edilir.  ERCP ve PTK ile görüntüleme veya tedavi için kateter yerleştirilmesi yapılabilir. Cerrahi revizyon gerekebilir (74).  

Koledokojejunostomi kaçakları genelde erken dönemde gelişir. Bu hastalarda gelişen kaçaklarda barsak içeriğinin olması nedeniyle karın içi apse, enfeksiyon ve sepsis ihtimali artmaktadır. Tanı, batın diren içeriğinin değerlendirilmesi, hepatobiliyer sintigrafi, MRCP, PTK ile çekilen kolanjiografi sonrası konulabilir (2, 75). Bu hastaların çoğu cerrahi revizyon gerektirir (76,77). Öncelikle sepsis ile mücadele etmek safranın yeterli şekilde drene edilmesi gerekir. Hastanın postoperatif mevcut drenleri ile veya yeni yerleştirilen perkütan drenler ile veya PTK kateteri ile safra drenajı sağlanır. Hastanın sepsis tedavisi ve etkin drenajı sonrası geciktirilmiş HJ revisyonu yapılabilir. Debisi küçük olan küçük kaçakların kendiliğinden kapanması beklenir.

T tüp çevresi ve rezeksiyon yüzeyinde olan kaçaklar, greft ve hasta için daha az tehlikeli kaçaklardır. Ortotopik nakil sonrası anastomoz sonrası kaçaklar genelde T tüp kaynaklıdır. T tüp çevresinden erken dönemde olan kaçaklarda, distal safra yollarında tıkanıklık veya papiller fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir. Genelde T tüpün serbest akıma alınmasına iyi cevap verir. Bu hastalarda, PTK kılavuzluğunda kateter yerleştirilmesi, endoskopik sfinkterotomi ve stent uygulaması gerekebilir.  T tüpün çekilmesi sırasında %33 hastada safra kaçağı gelişir (78,79). T tüp kaynaklı geç kaçaklar %7 oranında görülür.  T tüpün erken çekilmesi veya kontrastlı grafilerle kontrolü yapılmadan çekilmesi (6 hafta -3 ay) sonrası komplikasyonlar artar. Canlı vericiden karaciğer naklinde majör komplikasyonlarından biridir. Safra yolu kaçakları safra yolu darlıkları ile sonuçlanabilir. Verici yaşının 50’den büyük olması, çok sayıda safra yoluna anastomoz yapılması, anastomoz yapılan safra kanalı çapının 4 mm den küçük olması risk faktörleridir (80-83). Nadir bir komplikasyon olmasına rağmen akut hepatik arter trombozuna ikincil veya ABO uyumsuz nakiller sonrası  gelişebilen diffüz biliyer nekroz ölümcül komplikasyonlardır (84).

Geç safra yolu kaçakları:

Geç safra yolu kaçakları daha az sıklıkla görülür. Tekrarlayan veya dirençli safra kaçakları sonrasında oluşur. T tüp veya transanastomotik stentlerin alınması sonrası, stent migrasyonu veya stentlere bağlı perforasyonlar sonrasında da oluşabilir. Donör yaşı risk faktörü olarak gösterilmiştir,  geç gelişen hepatik arter darlıkları sonrası safra yolu kaçakları gelişebilir (85). Kronik safra yolu problemleri, tekrarlayan kolanjitler ve kolestaza bağlı greft kaybına neden olabilir. Tekrarlayan karaciğer nakilleri ile sonuçlanabilir (84).

Bilioma,

Safra yolundan olan kaçakların periton içinde toplanması sonucu biloma oluşur. Biliomalar küçük ve semptomsuz olabilir. Karın içinde koleksiyonlar, apseler oluşturabilir. Asendan yolla enfekte olabilirler, hepatik arter duvarına zarar verip ciddi kanamalara sebep olabilirler. Safra yolu komplikasyonları, İskemik olaylara ikincil geliştiği zaman klinik tablo daha ciddidir. Karın içi apseler, biliotorasik, biliopulmoner fistüller, ampiyem ve sepsis gelişebilir  (84).

Diğer safra kaçağı nedenleri:

Nadiren perkütan karaciğer biyopsilerine bağlı safra kaçakları gelişir. Genelde kendiliğinden iyileşme eğilimindedirler. Distal safra yollarında tıkanıklık olan durumlarda kaçak devamlılık gösterebilir (72).

Safra yolu kaçaklarında tedavi:

Karaciğer nakilleri sonrası komplikasyon gelişen hastalar multidisipliner yaklaşımla, nakil cerrahı, girişimsel radyolog ve endoskopistin birlikte çalıştığı merkezlerde tedavi edilmelidir. Safra yolu kaçaklarında ilk düşünülecek tedavi yaklaşımı cerrahi olmayan tedavi yöntemleridir. Endoskopik veya perkütan transhepatik yöntemle yerleştirilen stentler ve endoskopik sfinkterotomi ile %90’nın üzerinde başarılı olarak tedavi edilir (73,76,77,84). Sıvı birikimleri USG kılavuzluğunda perkütan yerleştirilen kateterlerle yapılır. KK anastomozlarında oluşan komplikasyonlar cerrahi olmayan yöntemlere daha iyi cevap verirler. Anastomozun tamamen ayrıldığı, ciddi majör kaçakların olduğu durumlarda re-operasyon düşünülmelidir (73). T tüpün daha uzun tutulması, ERCP ile stent yerleştirilmesi, gerekirse USG kılavuzluğunda perkütan kateter yerleştirilmesi gerekebilir (149,150,151). T tüpe bağlı kaçaklar genelde kendiliğinden iyileşir. Peritonit gelişen kaçağın kontrol edilemediği durumlarda cerrahi revizyon gerekebilir (67). Roux-en-Y koledokojejunostomiye bağlı kaçaklarda, PTK kateteri yerleştirip safra drenajını vücüt dışına alarak medikal tedavi yapılabilir. Karın içi apse ve safra birikimi USG kılavuzluğunda perkütan yerleştirilen kateterlerle yapılabilir. Sepsis ve infeksiyon tedavisi sonrası revizyon cerrahisi yapılması gerekebilir (126,152,153). CVKN veya ikiye ayırma yöntemiyle yapılan nakiller sonrası gelişen dirençli safra kaçaklarında endoskopik sfinkterotomi gerekebilir. Eğer biloma gelişmiş ise USG veya BT kılavuzluğunda perkütan kateter yerleştirilebilir. Tedaviye dirençli, debisi yüksek kaçaklarda anastomoz tamamen ayrılmış olabilir, hepatik arter tıkanıklığı eşlik ediyor olabilir. Bu hastalarda debridman sonrası KK anastomozunun revizyonu veya KJ yapılması gerekebilir (50, 74,154,). Geç kaçaklar kendiliğinden iyileşme eğilimindedir, ERCP ile stent yerleştirilmesi ve sfinkterotomi  yapılması ihtiyacı olabilir (84).

Safra yolu darlıkları:

Karaciğer nakli yapılan hastaların sonuçlarının değerlendirildiği geniş bir derlemede, BS insidansı %12.8 olarak hesaplanmıştır. BS başlangıç zamanı 7 gün-11 yıl olduğu görülmüştür. Safra yolu darlığı, ÖVKN’de %11, CVKN’de %18’dir. (11). Safra yolu darlıkları, karaciğer nakilleri sonrası en sık görülen geç komplikasyon tipidir. Genelde komplike olmuş, safra kaçağı ile iyileşmiş hastalarda görülür (57,135). Erken dönemde oluşan safra yolu darlıkları genellikle teknik nedenlerle, geç dönemde olan safra yolu darlıkları damarsal problemler ve fibrozis ile iyileşme sonucunda oluşur. Çeşitli serilerde darlıklar açısından farklı oranlar verilmektedir. Kadaverik organ nakilleri sonrası %3-14, tüm nakil yöntemleri değerlendirildiğinde bu oran %40’lara kadar çıkabilir (2,38,152). Canlı vericiden yapılan nakillerde, çocuklarda nakillerinde, küçük çaplı safra yollarına anastomoz yapılması ve bazen birden fazla safra yoluna ameliyat yapılması nedeniyle bu oran daha yüksektir.

Safra yolu darlığı gelişen hastalarda biyokimyasal olarak; gama glutamil transferaz, alkalen fosfataz, bilirubin seviyesinde artma görülebilir. Kolanjit ve nakilli karaciğerde yetmezlik gelişene kadar hasta asemptomatik olabilir.  Karaciğer içi ve dışı safra yollarında genişleme olup biyokimyasal belirteçlerde anlamlı yükselme olmaması tanı için anlamlıdır (20,146).  Bu hastalarda kolanjit gelişirse belirteçlerde yükselmeler gelişecektir.

Biliyer darlıklar, anastomotik ve anastomoz dışı olarak sınıflandırılırlar. Anastomotik darlıklar kısa ve anastomoz bölgesinde oluşurlar ve %4-9 oranında görülür (86,-88). Anastomotik olmayan darlıklar; çok sayıda, daha uzunlardır ve %5-15 sıklıkta görülür (86,87,89,90). Anastomoz dışı darlıkların ortalama başlangıç zamanı kadaverik nakiller sonrası 3.3-5.9  aydır (89,91)). İmmünolojik sebeplerle oluşan  anastomoz dışı darlıklar, nakilden 1 yıl sonra gelişmeye başlar (92,93).  Anastomotik olmayan darlıklar genelde iskemik sebeplerle ilişkilidir ve kronik greft hasarı ile sonuçlanabilir (91).      

Anastomotik darlıklar:

Karaciğer nakil ameliyatı sonrası gelişen lokal iskemi, skar gelişmesi,  teknik yetersizlik veya  önceki safra yolu kaçakları sonucunda gelişir (94, 95).  Erken dönemde olan darlıklar anastomozdaki teknik problemlerden kaynaklanıyor olabilir. Uzun safra yolları ile yapılan anastomozlar sonrası karın kapatılırken kink oluşturup darlığa neden olabilir. KK anastomozları sonrası postoperatif 4.-8. haftalarda tipik olarak geçici anastomoz darlığı oluşabilir. Ödem ve inflamasyona bağlı olup geçici bir klinik durumdur. Uzun dönemde gelişen darlıklarda, lokal iskemi ve skar gelişmesi suçlanmaktadır (57). T tüp kullanımı ile safra yolu darlıklarının oluşma sıklığında azalma olduğu düşünülmesine rağmen prospektif bir çalışmada T tüp kullanımının safra yolu darlığını değiştirmediği yönündedir. Bu çalışmalar,  T tüp kullanımı sonucu oluşan safra kaçakları ve enfeksiyonlar nedeniyle safra yolu darlıklarının artmasına neden olduğunu öne sürmüşlerdir (96-98). Bilioenterik anastomozlar sonrası kolanjit sıklığı daha fazla olduğu için safra yolu darlıkları daha fazla gelişir. Ampullanın koruyucu etkisinin olmaması da riski artırır (99).

Anastomoz dışı darlıklar:

Alıcının safra yolunun kanlanması genelde daha iyidir. Hiler bölge ve vericinin karaciğeri damarsal olaylardan daha fazla etkilenir. Distal koledoğun beslenmesi, gastroduodenal arter kaynaklı 3 ve 9 arterlerindendir ve yeterli bir kan dolaşımına sahiptir. Kollateral ağı da daha iyi gelişmiştir. Proksimal safra yolu, sağ hepatik arter kaynaklı arteriyel kanı alır ve bu arter anastomoz yapılmış damardır. Nakledilen karaciğerinin arteri tromboz gibi komplikasyonlardan daha fazla etkilenir. Anastomoz dışı darlıklar bu nedenle hiler veya karaciğer içi olabilir. Karaciğer içi tıkanıklar segmental veya uzun olabilir. Anastomoz dışı darlık olan hastaların %50’sinde hepatik arter darlığı ve trombozu mevcuttur (38, 99, 100). Anatomik çalışmalarda, supraduodenal safra yollarının,  gastroduodenal arterin posterior süperior dalından kanlandığı görülmüştür.   Alıcı ve verici ameliyatlarında bu damarlar genellikle kesilir ve bu nedenle safra yollarının kanlanması hepatik arter ve hillüstaki dallarından olur (101,102 ). Bu bölgede oluşan hasarlanma yine safra yolları darlığı ile sonuçlanabilir (102). Çok merkezli çalışmaların değerlendirilmesi sonucu, anastomotik olmayan darlıkların, anastomozun proksimalinde ve  %2-20 oranında geliştiği belirtilmişdir (96,103-106). Safra yolu darlıkları, belirgin bir damarsal tıkanıklık gelişmeden de oluşabilir. Bu hastalarda mikrovasküler dolaşımdaki bozukluklar suçlanmış olup uzamış soğuk iskemi ve gecikmiş arter anastomozu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (103,104,107-111). Soğuk iskeminin etkisinin direkt safra yolu epiteli üzerine olduğu varsayılmaktadır (112). Mikrosirkülasyonun düzeltilmesi için “back-table” da UW organ koruyucu solüsyon ile basınçlı yapılan hepatik arter yıkamasının artmış viskozitenin neden olduğu iskemik komplikasyonları azalttığı belirtilmiştir (55,113). İmmünolojik faktörlerinde belirgin damarsal patoloji saptanmayan hastalarda, arteriyollere zarar vererek safra yolu hasarı yaptığı düşünülmektedir (114,115). İlk bir yıl içinde gelişen safra yolu darlıkları iskemi ile ilişkili iken ilk yıldan sonra immün mekanizmalarla ilişkili olduğu düşünülmektedir (116).  Kronik duktopenik rejeksiyon, CMV infeksiyonları, ABO uyumsuz organ nakilleri direkt endotel ve safra yolu epiteli üzerinde hasar yaparak safra yolu darlıklarına neden olduğu öne sürülmüştür (62,114,117,118). Sadece hepatik arter darlıkları değil aynı zamanda portal venden kaynaklanan komplikasyonlarda, iskemik tip safra yolu darlığı yapmaktadır(119). Değişen safra tuzu içeriği ve safra tuzlarının temas etkisi ile de safra yolu hasarı oluşabilir. Bu nedenle “back table” ameliyatında ve organ alınırken  safra yolu etkili bir şekilde yıkanmalıdır (120,121). Aynı zamanda yapılan çalışmalar göstermiştir ki primer sklerozan kolanjit sonrası yapılan ortotopik karaciğer nakillerinden sonra %5-20 oranında karaciğer içi safra yollarında darlık gelişmektedir (122-125 ) .

Tedavi:

Safra yolu darlıkları, multidisipliner merkezlerde tedavi edilmelidir. Bu hastalarda endoskopist, girişimsel radyolog ve nakil cerrahının girişim yapması gerekebilir. Darlığın yerine ve safra yolu anastomozunun KK veya KJ olmasına göre tedavi değişir. Tedavi planlamasında T tüp veya transanastomotik stent olması tanı ve tedavide yardımcı olacaktır. KK anastomozu sonrası anastomotik darlıklarda, ERCP veya PTK ile yerleştirilen stent yoluyla genişletme ilk planda seçilecek tedavidir. Karaciğer nakli sonrası safra yolu darlığı gelişen hastaların değerlendirildiği çalışmada, en sık uygulanan tedavi yönteminin ERCP ile balon genişletmesi veya stent yerleştirilmesi (%58) olduğu görülmüştür. Hastalara ortalama 3,5∓2,1 kere girişim yapılmış. PTK ile balon genişletmenin ikinci sıklıkta uygulanan yöntem olduğu bildirilmiştir. Hastaların %98’i tekrarlayan endoskopik veya perkütan girişimlerle tedavi edilebilmiştir. PTK ve cerrahi revizyon, en çok CVKN yapılan hastalarda uygulanmış. Safra yolu darlığı gelişen hastaların %1’inde tekrarlayan nakil yapılmıştır. Safra yolu darlığının mortalitesi % 1 olarak açıklanmıştır. Hangi yöntemin seçileceğine, her hastayı ayrı değerlendirip, kliniklerin tecrübesine göre karar verilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. (11). Güncel bir çalışmada, birden çok sayıda biliyer anastomoz yapılanlarda, periferik yerleşimli anastomozlarda, küçük çaplı safra yolu anastomozu sonrası komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğunu belirtilmiştir (126). CVKN sonrası anastomoz darlığı gelişenlerde  %60-70, anastomoz dışı darlık gelişenlerde %25-30 başarı oranları mevcuttur (24,82,87,127). Kadeverik nakiller sonrası anastomoz darlıklarının, endoskopik tedavilere daha iyi yanıt verdiği görülmüştür. Anastomoz dışı darlık gelişenlerde, lober atrofi, biliyer siroz, tekrarlayan kolanjitler, taş oluşumu görülmüş ve bu hastaların %50 sinde greft kaybına bağlı tekrarlayan nakil ihtiyacı gelişmiştir. Bu hastaların endoskopik tedavilere yanıtın düşük olduğu belirtilmiştir (87,91,126). Dirençli darlıklarda anastomoz bölgesine PTK ile kateter yerleştirip genişletme sağlanabilir, tekrarlayan girişimler yapılabilir (57). Endoskopik tedavilerin yetersiz olduğu durumlarda KK revizyonu veya Roux en Y HJ yapılması düşünülmelidir. İleri derecede dar, anastomozdan geçilemeyen darlıkların tedavisinde ERCP ve PTK ile darlık bölgesine yerleştilen mıknatıslar ile genişletmenin etkili olduğu bildirilmiştir (128,129).    

Ampülla fonksiyon bozukluğu:

Karaciğer nakilleri sonrası alıcı ve verici safra yollarında orta derecede genişleme olur, genelde semptom vermez ve biyokimyasal belirteçlerde yükselme yapmaz (130). Oddi sfinkterinde fonksiyon bozukluğu veya papiller diskinezi olarak adlandırılır (131). Cerrahi işlemler sırasında gelişen sinirsel denervasyondan dolayı olduğu düşünülür. Bu nedenle ampullada yeterince gevşeme olmaz ve safra yollarında genişleme yol açar. Karaciğer naklinden sonra genelde 35. haftada gelişir ama daha erken başlangıçlı olabilir.  Tanı T tüpün açılması ile safra yollarındaki genişlemenin gerilemesi, kontrastlı grafide 15 dakikayı aşan boşalma olması, hepatobiliyer sintigrafide gecikmenin gösterilmesi ve T tüp manometri çalışması ile konulabilir (84). Manometrik değerlendirmede kolesistokinin infüzyonu cevabına cevabın bozuk olduğu, bazal sfinkter basıncının yüksek olduğu saptanır (132).  ERCP görüntüsü tipiktir, kontrast maddenin biliopankreatik reflü yapması görülür.

Tedavi: OLT sonrası 3.-4. aylarda gelişen ampülla fonksiyon bozuklukları genelde kendiliğinden düzelir  (133). Endoskopik sfinkterotomi ve stent uygulamaları gerekebilir (134). Endoskopik tedaviye dirençli hastalarda KJ ihtimali mevcuttur (135).

Safra yolu çamuru ve taşları:

Safra yolu çamuru ve taşları ortotopik karaciğer nakilleri sonrası herhangi bir dönemde ortaya çıkabilir. Genelde geç gelişen bir komplikasyondur ve genellikle ilk 3 ayda oluşur, nakilden 8 yıl sonra gelişen taş oluşumu bildirilmiştir. Geyik boynuzu taşları bile oluşabilir (38,84) Safra yolu çamurları, sıklıkla safra yolu darlıklarına eşlik eder (136-138). Safra yolu tıkanıklıkları, iskemi, infeksiyon, T tüp, stent kullanımı safra yolunda çamur ve taş gelişimini artırır (137,139,140). Kalsinörin inhibitörleri, safra sentezini azaltarak, fonksiyonel olarak safra stazını arttırarak taş oluşumuna neden oldukları düşünülmektedir (141-143). Siklosporine bağlı safra içeriğinin değişmesi sonrası taş oluşumu olabilir (136 ).

Tedavi:Endoskopik sfinkterotomi ve taş çıkarılması hastaların çoğunda başarılı bir tedavi yöntemidir. Endoskopik ve perkütan yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda koledokojejunostomi, taş ekstraksiyonu düşünülebilir (144, 145).

Bilioenterik anastomozlara bağlı komplikasyonlar:

Bilioenterik anastomozlar genellikle primer sklerozan kolanjit, kolanjiokarsinoma, retransplantasyon, alıcı verici safra yolu çap uyumsuzluğu, CVKN ile yapılan pediatrik hastalar ve ikiye ayırma yöntemi ile yapılan nakillerde tercih edilir. Ampullanın olmaması, kolanjit ihtimalinin daha yüksek olması, yeterli kan dolaşımın olmaması komplikasyonları arttırır. KK anastomozunda genellikle alıcı tarafındaki safra yolunun kan dolaşımı iyidir. Koledokojejunostomi yapılan hastalarda bir diğer problem endoskopik tedavilerin yapılamamasıdır. Komplikasyonlar, anastomoz yapılan jejunal segmentin iskemisi, torsiyonu veya perforasyonu sonucu, intestinal mikrobiyal reflü nedeniyle infeksiyonlara ikincil, kör lup sendromu, enterik anastomozdan oluşan kanamalardan dolayı olabilir (80,84). Safra yolu kaçağı gibi tedavi edilir.

Mukosel:

Sistik kanal içindeki mukus üreten hücrelerden oluşan mukusun drene olmaması nedeniyle ana safra yoluna bası yapması durumudur (95). Nadir görülen bir komplikasyondur ve safra yoluna bası yapabilecek veya hiler bölgede koleksiyon oluşturabilecek diğer patolojilerden ayırt edilmesi  gerekir. Bunlar, hepatik arter anevrizması, bilioma, loküle asit, apse, hematom lenfadenopati, Roux-en-y lupuna bağlı bası yapan jejunal ans gibi sebeplerdir (84). Klinik bulgu veren mukosellerde perkütan boşaltma ve cerrahi eksizyon yapılır(57).

Hemobilia:

Hemobili nadir görülen bir komplikasyondur, Ortotopik karaciğer nakilleri sonrası %0.1 oranında görülür. Sıklıkla arteriyobiliyer fistülerdir ama portal veya hepatik venlerle olan fistüllerde olabilir.  Genellikle karaciğer biyopsisi veya PTK işlemine ikincil gelişir. Genellikle kendiliğinden iyileşir. Masif kanamalara, transpapiller gastrointestinal kanamalara, taşlara, pıhtılara bağlı gelişen biliyer tıkanıklıklara sebep olabilirler (38,144,146,147). Hemobilia tedavisinde hemostazın sağlanması ve tıkanıklığın giderilmesi gereklidir. Nazobiliyer kateter yerleştirilip kanamanın varlığı değerlendirilebilir, gerekirse irrigasyon yapılabilir. Hemostazı sağlamak için anevrizma gelişen hastalarda anjiografi ve embolizasyon yapılabilir. Safra yolu tıkanıklığı yapan pıhtı, endoskopik, perkütan veya cerrahi yöntemle çıkarılabilir (38,148) .          

Referanslar:

1. Calne RY. A new technique for biliary drainage in orthotopic liver transplantation using the gallbladder as a pedicle graft conduit between the donor and recipient common bile ducts. Ann Surg.1976;184:605-609.
2. Jagganath S, Kaloo AN. Biliary complications after liver transplantation. Curr Treat Options Gastroenterol. 2002;5:101-112.
3. Dubbled J, Hoekstra H, Farid W, et al. Similar liver transplantation survival with selected cardiac death donors and brain death donors. Br J Surg. 2010;97:744.
4. Wolfsen HC, Porayko MK, Hughes RH, et al: Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography after orthotopic liver transplantation. Am J Gastroentero1992; 87: pp. 955-960
5. Keogan MT, McDermott VG, Price SK, et al: The role of imaging in the diagnosis and management of biliary complications after liver transplantation. AJR Am J Roentgenol 1999; 173: pp. 215-219
6.  Letourneau JG, and Castaneda-Zuniga WR: The role of radiology in the diagnosis and treatment of biliary complications after liver transplantation. Cardiovasc Intervent Radiol 1990; 13: pp. 278-282
7. Barton P, Maier A, Steininger R, et al: Biliary sludge after liver transplantation: 1. Imaging findings and efficacy of various imaging procedures. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: pp. 859-864.
8. Calne RY, McMaster P, Portmann B, et al. Observations on preservation, bile drainage and rejection in 64 human orthotopic liver allografts. Ann Surg. 1977;186:282.
9. Balderramo D, Navasa M, Cardenas A. Current management of biliary complications after liver transplantation: emphasis onendoscopic therapy. Gastroenterol Hepatol. 2011;34:107.
10. Gastaca M. Biliary complications after orthotopic liver transplantation: a review of incidence and risk factors. Transplant Proc.2012;44:1545-1549.
11. Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D. Biliary reconstruction, its complications and management of biliary complications after adult liver transplantation: a systematic review of the incidence, risk factors and outcome. Transpl Int. 2011;24:379.
12. O’Connor TP, Lewis WD, Jenkins RL. Biliary tract complications after liver transplantation. Arch Surg. 1995;130:312.
13.  Lerut J, Gordon RD, Iwatsuki S, et al. Biliary tract complications in human orthotopic liver transplantation. Transplantation.1987;43:47-51.
14.  Klien AS, Savader S, Burdick JP, et al. Reduction of morbidity and mortality from biliary complications after liver transplantation. Hepatology. 1991;14:818-823.
15. Verdonk RC, Buis CI, Porte RJ, et al. Anastomotic biliary strictures after liver transplantation: causes and consequences. Liver Transpl. 2006;12:726.
16. Sundaram V, Jones DT, Shah NH, et al. Posttransplant biliary complications in the pre- and post-model for end-stage liver disease era. Liver Transpl. 2011;17:428.
17.  Foley DP, Fernandez LA, Leverson G, et al. Donation after cardiac death. The University of Wisconsin experience with liver transplantation. Ann Surg. 2005;242:724.
18. De Vera ME, Lopez-Solis R, Dvorchik I, et al. Liver transplantation using donation after cardiac death donors: long-term follow-up from a single center. Am J Transplant. 2009;9:773.
19. Pine JK, Aldouri A, Young AL, et al. Liver transplantation following donation after cardiac death: an analysis using matched pairs. Liver Transpl. 2009;15:1072.
20. Reichert PR, Renz JF, Rosenthal P, et al. Biliary complications of reduced-organ liver transplantation. Liver Transpl Surg. 1998;4:343-349.
21. Emond JC, Whitington PF, Thistlewaite JR, et al. Transplantation of two patients with one liver: analysis of a preliminary experience with “split-liver” grafting. Ann Surg. 1990;212:14-22.
22. Broelsch CE, Emond JC, Whitington PF, et al. Application of reduced-size liver transplants as split grafts, auxiliary orthotopic grafts and living related segmental transplants. Ann Surg. 1990;214:368-377.
23. Otte JB. Is it right to develop living related liver transplantation: do reduced and split livers not suffice to cover the needs? TransplInt. 1995;8:69-73.
24. De Ville de Goyet J. Split liver transplantation in Europe – 1988 to 1993. Transplantation. 1995;59:1371-1376.
25. Azoulay D, Astarcioglu I, Bismuth H, et al. Split liver transplantation: the Paul Brousse Policy. Ann Surg. 1996;224:737-748.
26. Rogiers X, Malagó M, Gawad K, et al. In situ splitting of cadaveric livers. Ann Surg. 1996;224:331-341.
27. Goss JA, Shackleton CR, McDiarmid SV, et al. Long-term results of pediatric liver transplantation: an analysis of 569 transplants. Ann Surg. 1998;228:411-420.
28. Busuttil RW, Goss JA. Split liver transplantation. Ann Surg. 1999;229:313-321.
29. Testa G, Malagó M, Valentin-Gamazo C, et al. Biliary anastomosis in living related liver transplantation using the right liver lobe: techniques and complications. Liver Transplant. 2000;6:710-714.
30. Cronin D, Alonso E, Piper J, et al. Biliary complications in living donor liver transplantation. Transplant Proc. 1997;29:419-420.
31. Egawa H, Uemoto S, Inomata Y, et al. Biliary complications in pediatric living-related liver transplantation. Surgery. 1998;124:901-910.
32. Egawa H, Inomata Y, Uemoto S, et al. Biliary anastomotic complications in 400 living-related liver transplantations. World J Surg. 2001;25:1300-1307.
33. Settmacher U, Th Steinmueller, Schmidt SC, et al. Technique of bile duct reconstruction and management of biliary complications in right lobe living donor liver transplantation. Clin Transplant. 2003;17:37-42.
34. Brown RS, Russo MW, Lai M, et al. A survey of liver transplantation from living adult donors in the United States. N Engl J Med. 2003;348:818-825.
35. Humar A, Ganesh S, Jorgensen D, Tevar A, Ganoza A, Molinari M, Hughes C .Adult Living Donor Versus Deceased Donor Liver Transplant (LDLT Versus DDLT) at a Single Center: Time to Change Our Paradigm for Liver Transplant.Ann Surg. 2019 Sep;270(3):444-451.
36. Jiménez-Romero C, Manrique A, Calvo J, Caso Ó, Marcacuzco A, García-Sesma Á, Abradelo M, Nutu A, García-Conde M, San Juan R, Justo I.Liver Transplantation Using Uncontrolled Donors After Circulatory Death: A 10-year Single-center Experience.Transplantation. 2019 Dec;103(12):2497-2505.
37. Elisofon SA1, Magee JC2, Ng VL3, Horslen SP4, Fioravanti V5, Economides J6, Erinjeri J7, Anand R7, Mazariegos GV8; Society of Pediatric Liver Transplantation Research Group. Society of pediatric liver transplantation: Current registry status 2011-2018. Pediatr Transplant. 2019 Nov 3:e13605. doi: 10.1111/petr.13605.
38. Tung BY, Kimmey MB. Biliary complications of orthotopic liver transplantation. Dig Dis. 1999;17:133-144.
39. Vallera RA, Cotton PB, Clavien PA. Biliary reconstruction for liver transplantation and management of biliary complications: overview and surgery of current practices in the United States. Liver Transpl Surg. 1998;1:143-152.
40. Shirouzu Y1, Okajima H, Ogata S, Ohya Y, Tsukamoto Y, Yamamoto H, Takeichi T, Kwang-Jong L, Asonuma K, Inomata Y.Biliary reconstruction for infantile living donor liver transplantation: Roux-en-Y hepaticojejunostomy or duct-to-duct choledochocholedochostomy?.:Liver Transpl. 2008 Dec;14(12):1761-5.
41.  Gondolesi GE, Varotti G, Florman SS, Munouz L, Fishbein TM, Emre SH, et al. Biliary complications in 96 consecutive right lobe living donor transplant recipients. Transplantation. 2004;77: 1842–8.).
42. Kasahara M, Egawa H, Takada Y, Oike F, Sakamoto S, Kiuchi T, et al. Biliary reconstruction in right lobe living-donor liver transplantation: comparison of different techniques in 321 recipients. Ann Surg. 2006;243:559–66.
43. Qian YB, Liu CL, Lo CM, Fan ST. Risk factors for biliary complications after liver transplantation. Arch Surg. 2004;139: 1101–5.
44. Hwang S, Lee SG, Sung KB, Park KM, Kim KH, Ahn CS, et al. Long-term incidence, risk factors, and management of biliary complications after adult living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2006;12:831–8.
45. Soejima Y, Taketomi A, Yoshizumi T, Uchiyama H, Harada N, Ijichi H, et al. Biliary strictures in living donor liver transplantation: incidence, management, and technical evolution. Liver Transpl. 2006;12:979–86.).
46. Ando H, Kaneko K, Ono Y, Tainaka T, Kawai Y.Biliary reconstruction with wide-interval interrupted suture to prevent biliary complications in pediatric living-donor liver transplantation..J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011 Jan;18(1):26-31.
47. Otero A, Angeles Vázquez M, Suárez F, Pértega S, Rivas JI, Mosteiro F, Gómez M.Results in liver transplantation using grafts from donors after controlled circulatory death: A single centre experience comparing donor grafts harvested after controlled circulatory death to those harvested after brain death. Clin Transplant. 2019 Dec 6:e13763.
48. Welling TH, Heidt DG, Englesbe MJ, et al. Biliary complications following liver transplantation in the model for end-stage liver disease era: effect of donor, recipient and technical factors.Liver Transpl. 2008;14:73.
49. Kakizoe S, Yanaga K, Starzl TE, et al. Evaluation of protocol before transplantation and after reperfusion biopsies from human orthotopic liver allografts: considerations of preservation and early immunological injury. Hepatology. 1990;11:932-941.
50. Feng L, Zhao N, Yao X, et al. Histidine-tryptophan- ketoglutarate solution vs University of Wisconsin solution for liver transplantation:a systematic review. Liver Transpl. 2007;13:1125.
51. Lopez-Andujar R, Deusa S, Montalvá E, et al. Comparative prospective study of two liver graft preservation solutions: University of Wisconsin and Celsior. Liver Transpl. 2009;15:709.
52. .Okumura S, Uemura T, Zhao X, Masano Y, Tsuruyama T, Fujimoto Y, Iida T, Yagi S, Bezinover D, Spiess B, Kaido T, Uemoto S. Liver graft preservation using perfluorocarbon improves the outcomes of simulated donation after cardiac death liver transplantation in rats. Liver Transpl. 2017 Sep;23(9):1171-1185. doi: 10.1002/lt.24806.
53. Tamaki I, Hata K, Okamura Y, Nigmet Y, Hirao H, Kubota T, Inamoto O, Kusakabe J, Goto T, Tajima T, Yoshikawa J, Tanaka H, Tsuruyama T, Tolba RH, Uemoto S. Hydrogen Flush After Cold Storage as a New End-Ischemic Ex Vivo Treatment for Liver Grafts Against Ischemia/Reperfusion Injury.Liver Transpl. 2018 Nov;24(11):1589-1602.
54. Dubbled J, Hoekstra H, Farid W, et al. Similar liver transplantation survival with selected cardiac death donors and brain death donors. Br J Surg. 2010;97:744.
55. Heidenhain C, Pratschke J, Puhl G, et al. Incidence of and risk factors for ischemic-type biliary lesions following orthotopic liver transplantation. Transpl Int. 2010 Jan;23(1):14-22.
56. Heidenhain C, Puhl G, Moench C, et al. Chemokine Receptor- 5Delta32 mutation is no risk factor for ischemic-type biliary lesion in liver transplantation. J Transplant. 2009:436515.
57. Porayko MK, Kondo M, Steers JL. Liver transplantation: late complications of the biliary tract and their management. Semin Liver Dis. 1995;15:139-155.
58. Lo CM, Snaked A, Busuttil RW, et al. Risk factors for liver transplantation across the ABO barrier. Transplantation. 1994;58:543-547.
59. Sebagh M, Farges O, Kalil A, et al. Sclerosing cholangitis following human orthotopic liver transplantation. Am J Surg Pathol. 1995;19:81-90.
60. Pirenne J, Monbaliu D, Aerts R, et al. Biliary strictures after liver transplantation: risk factors and prevention by donor treatment with epoprostenol. Transplant Proc. 2009 Oct;41(8): 3399-3402.
61. Halme L, Hockerstedt K, Lautenschlager I. Cytomegalovirus infection and development of biliary complications after livertransplantation. Transplantation. 1853;75:2003.
62. Lo CM, Shaked A, Busuttil RW. Risk factors for liver transplantation across the ABO barrier. Transplantation. 1994;58:543-547.
63. Hussaini SH, Sheridan MB, Davies M. The predictive value of transabdominal ultrasonography in the diagnosis of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation. Gut. 1999;45:900-903.
64. Quiroga S, Sebastia MC, Margarit C, et al. Complications of orthotopic liver transplantation: spectrum of findings with helical CT. Radiographics. 2001;21:1085-1102.
65. Cheng YF, Lee TY, Chen CL, et al. Three-dimensional helical computed tomographic cholangiography: application to living related hepatic transplantation. Clin Transplant. 1997;11: 209-213.
66. Boraschi P, Braccini G, Gigoni R, et al. Detection of biliary complications after orthotopic liver transplantation with MR cholangiography. Magn Reson Imaging. 2001;19:1097-1105.
67. Valls C, Alba E, Cruz M, et al. Biliary complications after liver transplantation: diagnosis with MR cholangiopancreatography. Am J Roentgenol. 2005;184:812-820.
68. O'Connor HJ, Vickers CR, Buckels JA, et al. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography after orthotopic liver transplantation. Gut. 1991;32:419-423.
69. Sherman S, Jamidar P, Shaked A, et al. Biliary tract complications after orthotopic liver transplantation. Endoscopic approach to diagnosis and therapy. Transplantation. 1995;60:467-470.
70. Ludwig J, Batts KP, MacCarty RL. Ischemic cholangitis in hepatic allografts. Mayo Clin Proc. 1992;67:519-526.
71. Campbell WL, Sheng R, Zajko AB, et al. Intrahepatic biliary strictures after liver transplantation. Radiology. 1994;191:735-740.
72. Sheng R, Sammon JK, Zajko AB, and Campbell WL: Bile leak after hepatic transplantation: cholangiographic features, prevalence, and clinical outcome. Radiology 1994; 192: pp. 413-416
73. Moser MA, Wall WJ. Management of biliary problems after liver transplantation. Liver Transpl. 2001;7(11 suppl 2):S46-S52
74. Sheng R, Sammon JK, Zajko AB, et al. Bile leak after hepatic transplantation: cholangiographic features, prevalence, and clinical outcome. Radiology. 1994;192:413-416.
75. Kurzawinski TR, Selves L, Farouk M, et al. Prospective study of hepatobiliary scintigraphy and endoscopic cholangiography forthe detection of early biliary complications after orthotopic liver transplantation. Br J Surg. 1997;84:620-623.
76. Stratta RJ, Wood RP, Langnas AN, et al. Diagnosis and treatment of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation. Surgery. 1989;106:675-684.
77. Osorio RW, Freise CE, Stock PG, et al. Nonoperative management of biliary leaks after orthotopic liver transplantation. Transplantation. 1993;55:1074-1077.
78.  Ostroff JW, Roberts JP, Gordon RL, et al. The management of T-tube leaks in orthotopic liver transplant recipients with endoscopically placed nasobiliary catheters. Transplantation. 1990;49:922-924.
79. Shuhart MC, Kowdley KV, McVicar JP, et al. Predictors of bile leaks after T-tube removal in orthotopic liver transplant recipients.Liver Transpl Surg. 1998;4:62-70.
80. Shah SA, Grant DR, McGilvray ID, et al. Biliary strictures in 130 consecutive right lobe living donor liver transplant recipients: results of a Western center. Am J Transplant. 2007;7:161-167.
81. Egawa H, Inomata Y, Uemoto S, et al. Biliary anastomotic complications in 400 living related liver transplantations. World J Surg. 2001;25:1300-1307.
82. Tashiro H, Itamoto T, Sasaki T, et al. Biliary complications after duct-to-duct biliary reconstruction in living-donor liver transplantation: causes and treatment. World J Surg. 2007;31:2222-2229.
83. Salvalaggio PR, Whitington PF, Alonso EM, et al. Presence of multiple bile ducts in the liver graft increases the incidence of biliary complications in pediatric liver transplantation. Liver Transplant.2005;11:161-166.
84. Ronald W. Busuttil, MD, PhD. William P. Longmire. Transplantation of the liver. 2015. Third Edition. Göran B.G. Klintmalm, MD, PhDPeter Neuhaus • Andreas Pascher.Technical Problems: Biliary. Chapter 76, pp975-996
85. Margarit C, Hidalgo E, Lázaro JL, et al. Balsells. Biliary complications secondary to late hepatic artery thrombosis in adult liver transplant patients. Transpl Int. 1998;11(suppl 1):S251-S254.
86. Scanga AE, Kowdley KV. Management of biliary complications following orthotopic liver transplantation. Curr Gastroenterol Rep.2007;9:31-38.
87. Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following livertransplantation: past, present and preventive strategies. LiverTranspl. 2008;14:759-769.
88. Baccarani U, Risaliti A, Zoratti L, et al. Role of endoscopic retrogradecholangiopancreatography in the diagnosis and treatmentof biliary tract complications after orthotopic liver transplantation.Dig Liver Dis. 2002;34:582-586.
89. Graziadei IW, Schwaighofer H, Koch R, et al. Long-term outcome of endoscopic treatment of biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl. 2006;12:718-725.
90. Pascher A, Neuhaus P. Biliary complications after deceaseddonororthotopic liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:487-496.
91. Guichelaar MM, Benson JT, Malinchoc M, et al. Risk factors for and clinical course of non- anastomotic biliary strictures after liver transplantation. Am J Transplant. 2003;3:885-890.
92. Verdonk RC, Buis CI, van der Jagt EJ, et al. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation, part 2: management, outcome, and risk factors for disease progression. Liver Transpl. 2007;13:725-732.
93. Buis CI, Verdonk RC, Van der Jagt EJ, et al. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation, part 1: radiological features and risk factors for early vs. Late presentation. Liver Transpl. 2007;13:708-718.
94. Verdonk RC, Buis CI, Porte RJ, et al. Anastomotic biliary strictures after liver transplantation: causes and consequences. Liver Transpl. 2006;12:726-735.
95. Ostroff JW. Post-transplant biliary problems. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2001;11:163-183.
96. Neuhaus P, Blumhardt G, Bechstein WO, et al. Technique and results of biliary reconstruction using side-to-side choledochocholedochostomy in 300 orthotopic liver transplants. Ann Surg. 1994;219:426-434.        
97. Vougas V, Rela M, Gane E, et al. A prospective randomized trial of bile duct reconstruction at liver transplantation: T-tube or no T-tube? Transpl Int. 1996;9 492-395.
98. Scatton O, Meunier B, Cherqui D, et al. Randomized trial of choledochocholedochostomy with or without a T-tube in orthotopic liver transplantation. Ann Surg. 2001;233:432-437.
99. Colonna JO. Technical problems: biliary. In: Busuttil R, Klintmalm G, eds. Transplantation of the Liver. ed 1. Philadelphia: W BSaunders Co; 1996:617-625.
100. Rizk RS, McVicar JP, Edmond MJ, et al. Endoscopic management of biliary strictures in liver transplant recipients: effect on patient and graft survival. Gastrointest Endosc. 1998;47:128-135.
101. Imamura I, Makuuchi M, Sakamoto Y, et al. Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7:380-394.
102. Northover J, Terblanche J. Bile duct blood supply. Its importance in human liver transplantation. Transplantation. 1978;26:67-69.
103. Sanchez-Urdazpal L, Batts KP, Gores GJ, et al. Diagnostic features and clinical outcome of ischemic-type biliary complications-after liver transplantation. Hepatology. 1993;17:605-609.
104. Theilmann L, Küppers B, Kadmon M, et al. Biliary tract strictures after orthotopic liver transplantation: diagnosis and management. Endoscopy. 1994;26:517-522.
105. Fisher A, Miller CM. Ischemic-type biliary strictures in liver allografts: the Achilles heel revisited? Hepatology. 1995;21: 589-591.
106. Schlitt HJ, Meier PN, Nashan B, et al. Reconstructive surgery for ischemic-type lesions at the bile duct bifurcation after liver transplantation. Ann Surg. 1999;229:137-145.
107. Sanchez-Urdazpal L, Gores GJ, Ward EM, et al. Ischemic-type biliary complications after orthotopic liver transplantation. Hepatology. 1992;16:49-53.
108. Mpreno-Gonzalez E, Alvarado A, Gomez R, et al. Cold ischemia time and biliary complications in liver transplantation. Transplant Proc. 1994;26:3546.
109.  Mor E, Schwartz ME, Sheiner PA, et al. Prolonged preservation in University of Wisconsin solution associated with hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation. Transplantation. 1993;56:1399-1402.
110. Li S, Stratta RJ, Langnas AN, et al. Diffuse biliary tract injury after orthotopic liver transplantation. Am J Surg. 1992;164:536-540.
111. Sankary HN, McChesney L, Frye E, et al. A simple modification in operative technique can reduce the incidence of nonanastomotic biliary strictures after orthotopic liver transplantation. Hepatology. 1995;21:63-69.
112. Scotte M, Dousset B, Calmus Y, et al. The influence of cold ischemia time on biliary complications following liver transplantation. J Hepatol. 1994;21:340-346.
113. . Moench C, Moench K, Lohse AW, et al. Prevention of ischemic type biliary lesions by arterial back-table pressure perfusion. Liver Transpl. 2003;9:285-289.
114. Sanchez-Urdazpal L, Batts KP, Gores GJ, et al. Increased bile duct complications in liver transplantations across the AB0 barrier.Ann Surg. 1993;218:152-158.
115.  Oguma S, Belle S, Starzl TE, et al. A histometric analysis of chronically rejected human liver allografts: insights into mechanisms of bile duct loss: direct and indirect immunological factors. Hepatology. 1989;9:204-209.
116. Vandenbroucke F, Plasse M, Dagenais M, et al. Treatment of post liver transplantation bile duct stricture with self-expandable metallic stent. HPB (Oxford). 2006;8:202.
117. Ludwig J, Wiesner RH, Batts KP, et al. Acute vanishing bile ducT syndrome (acute irreversible rejection) after orthotopic liver transplantation. Hepatology. 1987;7:476-483.
118. Waldman WJ, Knight DA, Adams PW. In vitro induction of endothelial HLA class II antigen expression by cytomegalovirus activated CD4+ T-cells. Transplantation. 1993;56: 1504-1512.
119. Farid WRR, Jonge J, Slieker JC, et al. the importance of portal venous blood flow in ischemic-type biliary lesions after liver transplantation. Am J Transplant. 2011;11:857.
120. . Bruis CI, Geuken E, Visser DS, et al. Altered bile composition after liver transplantation is associated with the development of nonanastomotic biliary strictures. J Hepatol. 2009;50:69.
121. Dries S, Sutton ME, Lisman T, et al. Protection of bile ducts in liver transplantation: looking beyond ischemia. Transplantation. 2011;92:373.
122. Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following liver transplantation: past, present and preventive strategies. Liver Transpl. 2008;14:759.
123. Graziadei IW. Recurrence of primary sclerosing cholangitis after liver transplantation. Liver Transpl. 2002;8:575-581.
124. Graziadei IW, Wiesner RH, Marottta PJ, et al. Long-term results of patients undergoing liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 1999;30:1121-1127.
125. Goss JA, Shackleton CR, Farmer DG, et al. Orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. A 12-year single center experience. Ann Surg. 1997;225:472-483.
126. Ayoub WS, Esquivel CO, Martin P. Biliary complications following liver transplantation. Dig Dis Sci. 2010;55:1540-1546.
127. Park JS, Kim MH, Lee SK, et al. Efficacy of endoscopic and percutaneoustreatments for biliary complications after cadaveric and living donor liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2003;57:78-85.
128. Umemura A1, Sasaki A, Nitta H, Takahara T, Hasegawa Y, Wakabayashi GMagnetic compression anastomosis for the stricture of the choledochocholedochostomy after ABO-incompatible living donor liver transplantation.Clin J Gastroenterol. 2014 Aug;7(4):361-4. doi: 10.1007/s12328-014-0507-1. Epub 2014 Jun 28.
129. Parlak E1, Koksal AS1, Kucukay F2, Eminler AT1, Toka B1, Uslan MI1A novel technique for the endoscopic treatment of complete biliary anastomosis obstructions after liver transplantation: through-the-scope magnetic compression anastomosisGastrointest Endosc. 2017 Apr;85(4):841-847.    
130. Campbell WL, Foster RG, Miller WJ, et al. Changes in extrahepatic bile duct caliber in liver transplant recipients without evidence of biliary obstruction. AJR Am J Roentgenol. 1992;158:997-1000.
131. Clavien PA, Ca Camargo, Bailile L, et al. Sphincter of Oddi dysfunction after liver transplantation. Dig Dis Sci. 1995;40:73-74.
132. Douzdjian V, Abecassis MM, Johlin FC. Sphincter of Oddi dysfunction following liver transplantation. Dig Dis Sci. 1994;39:253-256.
133. Thune A, Friman S, Persson H, et al. Raised pressure in the bile ducts after orthotopic liver transplantation. Transpl Int. 1994;7:243-246.
134. Douzdjian V, Abecassis MM, Johlin FC. Sphincter of Oddi dysfunction following liver transplantation. Dig Dis Sci.1994;39:253-256.
135. Grief F, Bronsther OL, VanThiel DH, et al. The incidence, timing and management of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation. Ann Surg. 1994;219:40-45.
136. Barton P, Maier A, Steininger R, et al: Biliary sludge after liver transplantation: 1. Imaging findings and efficacy of various imaging procedures. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: pp. 859-864
137. Starzl TE, Putnam CW, Hansbrough JF, et al. Biliary complication safter liver transplantation: with special reference to the biliary cast syndrome and techniques of secondary duct repair. Surgery. 1997;81:212-221.
138. Sheng R, Ramirez CB, Zajko AB, et al. Biliary stones and sludge in liver transplant patients: a 13-year experience. Radiology. 1996;198:243-247.
139. Waldram R, Williams R, Cale RY. Bile composition and bile castformation after transplantation of the liver in man. Transplantation. 1975;19:382-387.
140. Farouk M, Branum GD, Walters CR, et al. Bile compositional changes and cholesterol stone formation following orthotopic liver transplantation. Transplantation. 1991;52:727-730.
141. Rotolo FS, Branum GD, Bowers BA, et al. Effect of cyclosporineon bile secretion in rats. Am J Surg. 1986;151:35-40.
142. Le Thai B, Dumont M, Michel A, et al. Cholestatic effect of cyclosporine in the rat. Transplantation. 1988;46:510-512.
143. Cao S, Cox K, So SSK, et al. Potential effect of cyclosporin A information of cholesterol gallstones in pediatric liver transplant recipients. Dig Dis Sci. 1997;42:1409-1415.
144. Lang M, Neumann U, Mueller AR, et al. Complications of percutaneous liver biopsy in patients after liver transplantation. Z Gastroenterol. 1999;37:205-208.
145. Barton P, Steininger R, Maier A, et al. Biliary sludge after liver transplantation: 2. Treatment with interventional techniques versus surgery and/or oral chemolysis. Am J Roentgenol. 1995;164:865-869.
146. Manzarbeitia C, Jonsson J, Rustgi V, et al. Management of hemobilia after liver biopsy in liver transplant recipients. Transplantation. 1993;56:1545-1547.
147. Pitre J, Dousset B, Massault P, et al. Multiple intrahepatic stones caused by hemobilia in liver transplant recipients. Surgery. 1997;121:352-354.
148. Pfau PR, Kochman ML, Lewis JD, et al. Endoscopic management of postoperative biliary complications in orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2000;52:55-63.
149. Thuluvath PJ, Atassi T, Lee J. An endoscopic approach to biliary complications following orthotopic liver transplantation. Liver Int. 2003;23:156.
150. Londono MC, Balderramo D, Cardenas A. Management of biliary complications after orthotopic liver transplantation: the role of endoscopy. World J Gastroenterol. 2008;14:493-497.
151. 211. Thuluvath PJ, Pfau PR, Kimmey MB, et al. Biliary complications after liver transplantation: the role of endoscopy. Endoscopy. 2005;37:857-863.